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第一部 当我身强体健时 (第5/5页)

住院医中流传着一句话:日子很长,但年岁很短。神经外科住院医生的一天,一般从早上六点开始,一直持续到手术结束。具体何时结束,则部分取决于你在手术室的手脚麻利程度。

住院医生的手术技能高低,要从技巧和速度两个方面来判断。你不能粗枝大叶,也不能慢吞吞。从你第一次缝合伤口开始,要是花太多时间去死磕精确,助理们就会在一边讽刺:“哎哟喂,我们遇到个整形外科的!”或者:“你的策略我明白:等你把伤口的前一半缝完,后一半自己就愈合了!事半功倍——实在是高!”住院总医生会对新手建议:“现在就要锻炼速度,技巧可以后面再培养。”手术室里,大家的眼睛总是盯着钟表。这是为了病人:他被麻醉多久了?长时间的手术中,神经可能被破坏,肌肉可能会崩溃,肾脏可能会衰竭。也是为了所有人:我们今晚到底什么时候能出手术室?

我发现有两种节省时间的策略,可能最好的类比就是“龟兔赛跑”。兔子要多快有多快,手如疾风,器械哐啷作响,掉到地上;划开皮肤的时候,就像“唰”一下打开窗帘,骨粉还未尘埃落定,颅骨瓣就已经放在托盘上了。结果就是,切口可能这儿那儿的多个一厘米,因为位置找得不是特别准确。而乌龟呢,正相反,小心谨慎,步步为营,没有多余的动作,反复测量后来个“一刀准”。不需要反思或重复任何手术动作,一切都细致精准,井井有条。要是兔子的小错误太多,一直要调整补救,那么乌龟获胜。如果乌龟花太多时间去计划每一个步骤,那么兔子获胜。手术室里的时间很有趣,不管你是发疯般向前冲,还是稳扎稳打不紧不慢,都感觉不到时间的流逝。海德格尔曾说过:无聊,就是感受到时间的流逝。那么,手术的感觉是完全相反的:全神贯注的工作让时钟的指针失去了意义,随便怎么走都行。两个小时也可能就像短短的一分钟。等最后一针缝完,给伤口上了药,正常的时间突然又开始了。你耳边几乎会听到飞快的“嗖嗖”声。然后你就开始想:病人什么时候醒过来?下个病人什么时候推进来?我今晚什么时候能回家?

一直要到最后一台手术做完,我才会感觉到一天的漫长和自己沉重疲乏的脚步。离开医院之前还有几项行政任务,真像铁砧在敲打我疲惫的神经。

不能等到明天吗?

不能。

一声长叹。地球自转不停,太阳又要升起了。

我做了住院总医生,几乎所有责任都落在肩上,成功的机会比过去更多,失败的可能也大得空前。失败的痛苦让我明白,专业技术上的出类拔萃,其实是道德要求。光有一颗好心是不够的,关键还是要靠技术。有时候一两毫米的差距,可能就是悲剧与胜利的分水岭。

有一天,马修再次入院了。这个得了脑瘤的小男孩,几年前住院的时候真是人见人爱。当时,他的下丘脑在肿瘤切割手术的过程中受到了微微的损伤。当时那个俏皮可爱的八岁男孩,现在变成了一个十二岁的怪兽。他一刻不停地暴饮暴食,常常充满暴力地拳打脚踢。他母亲的手臂上全是青紫的抓痕。最后马修被送进了专门的机构,就因为那一毫米的损伤,他变成了一个魔鬼。每次手术都是家人和医生共同做的决定,认为利大于弊,才会进行。但这样的事情仍然令人心碎。没人愿意去想,当马修二十岁的时候,体重高达三百磅,会是什么样子。

有一天,我把一条九厘米长的电极放进病人脑中,治疗帕金森综合征引起的震颤。目标是丘脑底核,躺在脑中的一个杏仁形状的小东西,不同的部分支持着不同的功能:动作、认知和情感。手术室里,我们打开电流对震颤进行评估。我们全都盯着病人的左手,一致认为震颤的情况要好一些了。

接着,病人困惑地开了口,盖过我们纷纷表示肯定的低语:“我感觉……特别悲伤。”

“关电流!”我说。

“哦,现在没感觉了,”病人说。

“那我们再试一下电流和阻抗,好吗?好,打开电流……”

“不,一切都……就是觉得……好悲伤。又黑暗,又……悲伤。”

“把电极拿出来!”

我们抽出电极,重新插进去,这次往右边移动了两毫米。震颤消失了。谢天谢地,病人感觉也不错。

一天深夜,我和神经外科一个主治医生一起动手术,纠正脑干畸形的枕骨下颅骨切除术。这是最要求优雅精确的手术,这个部位大概是全身最难动的部位。要到达那里就很需要技巧了,不管你经验多么丰富。但那天晚上,我觉得无比流畅,那些器械就像我手指的延伸:皮肤、肌肉和骨头似乎都是自己打开的,然后眼前就出现了那黄黄的、闪着亮光的、凸起的小东西,藏在脑干深处的包块。

突然,主治医生叫我停下。

“保罗,要是你再往深处多切两毫米,会有什么后果?”他指了指相应的部位。

我脑中掠过一幅幅神经解剖学的幻灯片。

“复视?”

“不是,”他说,“闭锁综合征。”如果我多切了这两毫米,病人就会全身瘫痪,只剩下眼睛可以眨一眨。主治医生的眼睛没离开显微镜。“我之所以知道,是因为我第三次做这个手术的时候,就发生了这个情况。”

在神经外科,你必须对自己的技术精益求精,也需要努力确保病人的个性不受影响,仍然鲜活。决定手术,不仅是对自己的能力做出评估,也要深刻了解病人的特性,以及他/她所珍视的东西。脑中有些区域被看作是几乎不可侵犯的,比如大脑皮质运动中枢,如果遭到破坏,就会引起身体某些部位瘫痪。但最最神圣而不可触碰的皮质,是控制语言的。一般来说都在左脑,被称为韦尼克区和布罗卡氏区,一个理解语言,一个产生语言。布罗卡氏区的损伤会导致写和说的能力缺失,尽管病人对语言的理解能力依旧正常。韦尼克区的损伤会让人失去对语言的理解能力,说起话来语无伦次,句不成句,毫无意义。如果两个区都遭到损伤,病人就变成了一座孤岛,人性最核心的部分永远消失。如果有人脑部受伤或中风,导致这两个区域的损坏,外科医生都会犹豫踟蹰,犹豫该不该救这条命:要是没了语言,活着有什么意思?

做医学生的时候,我第一次遇到有这个问题的病人。六十二岁的男性,长了脑瘤。一天早上查房,我们走进他的病房,住院医生问他:“麦克斯先生,今天感觉如何?”

“四六一八十九!”他回答,语气还挺亲切友好的。

肿瘤扰乱了他说话的回路,所以他只能说出一串串数字。但他照样可以说得抑扬顿挫,也能充分表现自己的情感:微笑、皱眉、叹气。他又说了一串数字,这次很着急。他想跟我们说什么,但这串数字没有任何实际的交流作用,只能从语气中听出他的恐惧和愤怒。查房的队伍准备离开病房了。出于某种原因,我徘徊在他的床前。

“十四一二八,”他抓住我的手,就像在哀求我,“十四一二八。”

“我很抱歉。”

“十四一二八。”他悲伤地说,直视着我的眼睛。

接着我就离开了,跟上大部队。几个月后,他死了。他想对世界传达的信息,也随之一起被埋葬了。

这些语言中枢遭遇肿瘤或畸形时,外科医生会采取很多预警措施:一系列各种各样的扫描,事无巨细的神经心理学检查。不过,手术却很惊险,因为病人是醒着的,还要不停说话。等脑部暴露之后,肿瘤切除之前,外科医生会用一个手持的球尖电极传送电流,麻痹一小片皮层,同时让病人做一系列口头活动:说出各种物体的名字,背诵字母表,等等。电极将电流传送到关键皮层区域时,就会干扰病人的表达:“ABCDE呃呃呃呃啊……FGHI……”这样一来,就比较清楚脑部和肿瘤的分布,也可以判定哪些部分可以安全地割除。整个过程中病人一直是醒着的,忙着做一系列的口头活动,还跟在场的人聊天。

一天晚上,我正为这样一台手术做准备,看了病人的核磁共振结果,发现肿瘤完全覆盖了语言中枢。这可不是什么好现象。我看了下资料,发现医院的肿瘤组(包括外科医生、肿瘤学家、放射治疗师和病理学家的专家团队)下了判决,说这个病例太危险了,不能动手术。那这个主刀医生怎么这么一意孤行呢?我心中有些愤然:有时候,说“不”是我们的职责。病人被轮椅推着进了病房。他双眼看定我,指着自己的头:“这鬼东西要从我脑子里滚出去,听到了吗?”主治医生走进来,看到我脸上的表情。“我懂,”他说,“我花了整整两个小时劝他别做。没用的。准备好了吗?”

整个手术过程中,病人没有像通常那样背字母表或者数数,而是一直不停说着脏话,还颐指气使,指手画脚。

“那鬼东西滚出我脑子没?你们怎么慢下来了?快一点!我要它赶快滚。我可以在这地方待他妈的一整天,我不管,快点把它取出来!”

我慢慢地切掉那巨大的肿瘤,密切注意着他言语困难的蛛丝马迹。病人还在连珠炮似的唠叨咒骂,而肿瘤已经被放在培养皿上。他“无瑕”的大脑闪闪发光。

“怎么停了?你是混蛋吗?我跟你说了,我要这鬼东西滚蛋!”

“做完了,”我说,“它滚蛋了。”

他怎么还能说话?这么大的肿瘤,在这么危险的区域,这简直不可能。根据推测,脏话和其他语言的回路可能略有不同。也许肿瘤让他的大脑进行了某种重组……

但眼前要先缝合头盖骨呀。明天再慢慢想吧。

我的住院生涯到达了一个高峰。关键的手术我都做得很熟练了。我的研究获得了业内各种最高奖项。工作邀请从全国各地雪片般飞来。斯坦福有个职位在招人,完全就是我的方向,他们需要一个神经外科医生兼神经系统科学家,专攻神经调控的专业技术。我手下一个年资不高的住院医生跑到我身边说:“刚听大老板们说啦,要是他们雇了你,你就是我的专业导师哦。”

“嘘,”我说,“说了就不灵了。”

我的感觉是,生理、道德、生命与死亡这些原本各自为阵的绳索,终于开始彼此交织了,慢慢成形,就算不是一个完美的道德系统,至少也是连贯一致的世界观,我在其中也占有一席之地。在要求很高的领域工作的医生们,见到病人的时候,都是他们最艰难的时候,也是最真实的时候,因为他们的生命与个性受到威胁。医生们的职责,包括去了解病人的生命因为什么而宝贵,而值得一活,并好好计划,可能的话,要尽可能保留这些东西——如果不行的话,就让病人去得安详体面。掌握这样的权力,就需要有很深的责任感,有时也掺杂着愧疚和自我责备。

我在圣地亚哥参加一个会议,电话响了,是和我同期的住院医生维多利亚。

“保罗?”

出事了。我胃里一阵抽搐。

“怎么了?”我说。

沉默。

“小维?”

“杰夫,他自杀了。”

“什么?”

杰夫在中西部医院的外科训练快要告一段落了,我们俩都忙得跟苦力似的……一直没联系。我努力回想我俩上一次聊天,但想不起来了。

“他,嗯——应该是遇到很棘手的并发症,他的病人死了。昨晚他爬到医院楼顶,跳楼了。其他的我也不知道了。”

我想再问点什么,憋了半天没想出来。我只能想象那种排山倒海般的负罪感,如同汹涌的大浪,在楼顶把他抛起又甩了下去。

我绝望地想,要是那天晚上我能陪着他走出医院的门就好了。我多么希望我俩能像以前一样,彼此同情,互相安慰。我多么希望,我曾跟杰夫谈过我一路走来对生命的理解,和对我们选择的这种生活的理解,只要能再听听他睿智而机巧的忠告。死神不会放过我们任何人。我们和病人,活着,呼吸着,作为正在新陈代谢的生命体,这都是命运的安排。大多数人从生到死,都是被动的——这是你和你身边的人需要接受的现实。但杰夫和我,多年勤学苦练,积极地与死神纠缠扭打,像雅各布和天使搏斗;在这个过程中,也不断直面和拷问生命的意义。我们背负着无形的枷锁,肩负着生死攸关的责任。也许病人鲜活的生命就握在我们手中,但死神总是最后的胜者。就算你是完美的,这个世界却不是。秘诀在于,支撑我们继续下去的秘诀在于,明白打从发牌的那刻起,你已必输无疑,你会手滑,你会判断失误,但即便如此也要拼尽全力为病人奋战到底。你永远无法到达完美的境地,但通过不懈的努力奋斗和追求,你能看见那无限接近完美的渐进曲线。

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