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第一部 当我身强体健时 (第4/5页)

没人是活该的。

我知道,威廉·卡洛斯·威廉姆斯和理查德·塞泽尔曾经承认他们干过比我更坏的事情,但我一点也不觉得安慰。我发誓要做得更好。满目的人间悲剧与痛苦失败,我真怕自己已经看不见人类关系最非凡的重要性了,不是病人和家属之间的关系,而是医生与病人之间的关系。专业技术出色是不够的。人人终有一死,作为一名住院医生,我的最高理想不是挽救生命,而是引导病人或家属去理解死亡或疾病。要是一个病人脑出血,救不了了,送到医院来,神经外科医生与家人的第一次谈话,可能将永久决定他们对这场死亡的感觉,有可能是平和地接受(“也许他该走了”),也有可能是痛苦的遗憾(“那些医生根本不听我们说!他们都没努力去救他!”)。要是手术刀没有用武之地,外科医生唯一的工具,就是言语。

严重的脑损伤会带来超乎寻常的痛苦,而家人的痛苦往往要胜于病患,看不到完整意义的,不仅仅是医生而已。围绕在床边的家人,看着他们亲爱的人头部面目全非,脑子完全伤成一团糨糊,他们通常也看不到完整的意义。他们看到的是过去,是点点滴滴累积起来的回忆,因为当下遭遇而感受到的更深的爱,全都由眼前这具躯体所代表。我看到的是病人可能面对的未来,通过手术在脖子上开个口子,和呼吸机连在一起;肚子上开个洞,黏糊糊的液体一滴滴流进去;可能要经历很长很痛苦的恢复过程,还不一定能完全恢复;有时候,更有可能的是,根本变不回他们记忆中的那个人了。在那样的时刻,我抛弃了平时最常扮演的角色,不再是死神的敌人,而是使者。我必须帮助这些家人明白,他们所熟知的那个人,那个充满活力的完整的人,现在只存在于过去了,我需要他们的帮助,来决定他/她想要的未来:轻松地一死百了,还是一袋袋的液体这边进,那边出,尽管无力挣扎,也要坚持活下去。

要是年少时接触宗教更多一些,我可能会成为一个牧师。因为我所追求的,其实就是一个牧师的角色。

调整过我的思想重心以后,病人签署授权手术的同意书,意义就不那么简单了。这不再是一场迅速告知手术所有风险的司法程序,就像某种新药品广告里快速念一遍的副作用,而是一次机会,可以和正在承受痛苦的同胞订立盟约:我们在此共聚一堂,一起走过接下来的路。我承诺尽自己所能,引导你走向彼岸。

住院生涯到这个时候,我的工作效率有所提高,经验也更加丰富,我终于可以稍稍松口气,不再为了自保而疲于奔命。现在的我已经完全承担起了为病人创造福祉的责任。

我想到了父亲。医学院时期,露西和我都去过他在金曼的病房,跟着他查过房,看着他安慰病人,同时又告知他们各种不确定性。有个女病人,做了心脏手术还在康复期,父亲问她:“你饿吗?我给你弄点吃的,你想吃什么?”

“什么都行,”她说,“我饿死了。”

“嗯,那龙虾和牛排怎么样?”他拿起电话,给护士站打过去,“我的病人想吃龙虾和牛排,现在,马上!”他转身看着她,面带微笑,“在路上了。不过可能看起来像火鸡三明治。”

他那么亲切和蔼地与病人交流,春风化雨般在病人心中建立信任,真是让我备受启发和鼓舞。

三十五岁的女病人坐在重症监护室的床上,脸上全是恐惧。妹妹快过生日了,她出去买礼物,突发癫痫。扫描之后发现,她的右前额叶被一个良性的脑瘤压迫。要说手术的风险,这种肿瘤是风险最小的,长的位置也很容易处理;做个手术,她的癫痫症状就八九不离十地消除了。另一个选择,就是终身服用有毒性的抗癫痫药物。但我看得出来,光是“开颅手术”这几个字就够让她心惊肉跳的了。她独自一人,在一个陌生的地方,被迅速从熟悉、热闹的购物中心带到外星球般的重症监护室,到处都是哔哔响的仪器和闪烁的警报,还弥漫着一股消毒剂的味道。要是我用公事公办的口吻,细数所有的风险和可能出现的并发症,她很有可能就拒绝手术了。我当然也可以把她的拒绝记下来,填在表上,想着我尽到了责任,完成了任务,可以开始新的工作。我没有这样做,而是征得她的同意,把她的家人都召集到病床前,一起平心静气地讨论各种选择。随着谈话的深入,我看得出来,她那种不知所措的巨大恐慌,逐渐变成一个艰难但可以理解的决定。在我与她当下的空间里,她是个人,不是个亟待解决的问题。她选择了手术。手术很顺利。两天后她回家了,癫痫再也没有发作过。

无论什么大病,都能完全改变一个病人以及全家人的生活。但脑部的疾病又有其独特的严重性。如果儿子去世了,父母的世界一定会天翻地覆,那么,如果病人是脑死亡,身体还温热,心脏还跳动,那岂不是更加不可理解?灾难的起源如同星球开始解体,当病人听到神经外科医生的诊断时,他们的眼神,就像解体的碎片——这个比喻最最恰切不过。有时候,消息太惊人了,脑子几乎会“短路”。这种现象被称之为“心因性”综合征。有些人听到坏消息后会昏过去,这种综合征就是更为严重的情况。我母亲的父亲,在二十世纪六十年代的印度农村顶住重重压力,保障了女儿的教育。而我母亲只身一人在外面上大学的时候,听到坏消息,自己的好爸爸在长期住院之后最终去世,她当时就发作了心因性癫痫,一直持续到她回家参加葬礼。我的一个病人,刚被诊断出脑癌时,突然就倒地昏迷了。我做了一系列的化验、扫描、脑电图寻找原因,但没有结果。决定性的测试反而是最简单的:我把病人的手臂举起来,高过他的脸,然后松开。心因性昏迷的病人还有残存的决断力,会避免打到自己。治疗手段包括不断跟他说话,安慰他,直到他感受到你的言语,醒过来。

脑癌分两种:一是与生俱来的原发性肿瘤,另一种是转移性肿瘤,从身体别的地方迁移至此,比较普遍的是从肺部转移。手术无法治愈,但的确可以延长生命;对于大多数人来说,一旦得上脑癌,就意味着一年内死亡,可能两年。

李太太快满六十了,眼睛是淡绿色的,两天前转到我这里。原来住的医院在她家附近,离这儿有一百六十多公里。她丈夫穿着格子衬衫,衬衫的下摆整齐地塞进洗得干净挺括的牛仔裤里。他站在她床边,不安地摆弄着手上的结婚戒指。自我介绍以后,我坐下来,她给我讲了自己的事:过去几天来,她一直觉得右手在麻麻地刺痛,然后就有点不听使唤了,后来发展到连衬衫扣子都扣不好。她去了当地的急诊,害怕是中风。在那里做了个核磁共振,就被送到这儿来了。

“有人给你解释核磁共振的结果吗?”我问。

“没有。”烫手山芋被扔给我了,这种难以启齿的事情总是这样。一般来说,我们都要和肿瘤医师吵一架,让他负责把这种消息转达给病人。这事儿我都干了多少回了?嗯,我想,到此为止吧。

“好,”我说,“我们要好好谈谈了。要是你不介意的话,能不能跟我说说你现在的想法?听病人聊聊对我总是很有帮助的,免得我待会儿说不清楚。”

“嗯,我以为是中风了。但我猜……不是?”

“猜得对。你没有中风。”我略有迟疑。我能看到她上周的生活和即将来临的生活之间那巨大的鸿沟。她和她丈夫看上去都没做好迎接脑瘤的准备。到底又有谁准备好过呢?于是我放缓速度,稍微说得含蓄了些:“从核磁共振看,你脑部有包块,所以才有那样的症状。”

沉默。

“你想看看核磁共振图像吗?”

“想。”

我从病床边的电脑上调出那些图像,指出她的鼻子、眼睛、耳朵,教她看。接着我向上滚动到肿瘤的位置,黑色的坏死核周围包裹着边缘起伏的白色圆环。

“那个是什么?”她问。

有很多可能。也许是感染。做了手术才知道。

我仍然想回避这个问题,好让他们暂时不那么忧心忡忡,心理负担稍微轻一些。

“做完手术才知道,”我开口,“但很像脑肿瘤。”

“是癌症吗?”

“刚才说了,要取下来交给病理师,做了活检才知道。但是,如果让我来猜测,我可能会说是。”

从扫描结果来看,我心里早就确诊了是恶性胶质瘤,很有侵略性的脑癌,最糟糕的那种。但我说得很委婉轻柔,随时察言观色,看李太太和丈夫的反应行事。我刚才已经说了有脑癌的可能,估计其他的话他们也记不得多少了。如果是一大碗悲剧,最好一勺一勺慢慢地喂。很少有病人要求一口气吃完,大多数都需要时间去消化。他们没有问手术预后的情况。这和创伤科不一样,在那里你只有十分钟时间解释并做出重大的决定,在这里我可以慢慢把事情讲清楚。我详细地说了接下来几天可能要面对的情况:围绕着手术要干些什么;我们只会剃掉她的一点点头发,这样稍微修饰一下还是美美的;手术之后她的手臂可能会有点虚弱无力,但后面会恢复的;如果一切顺利的话,三天后她就能出院了;这好比马拉松的第一步;一路上要注意休息,这很重要;也不用刻意去记我刚才说的任何东西,反正我们都会再过一遍的。

手术以后,我们又谈了话,这次我们聊了化疗、放疗和预后。这时的我已经懂点基本规则了。首先,具体的数据是研究室里用的,病房里没必要说。标准数据,也就是卡普兰-迈耶曲线,对部分存活了一段时间的病人进行了跟踪检测。我们就是用这个曲线来衡量治疗的进展,来判断病情的严重程度。恶性胶质瘤的曲线下降得特别快,手术两年之后只有5%的病人还活着。其次,话要说得准确,这非常重要,但还是必须留下希望的空间。我不会说“存活期是十一个月”或者“你有95%的机会在两年内死亡”,而是说:“大多数病人都活了好几个月到好几年。”在我看来,这可能是更诚实的说法。问题在于,你不能跟任何一个病人准确地说她到底位于曲线的什么位置:是六个月以后死亡呢,还是六十个月以后?我觉得,当不能准确判断的时候,说出具体时间是非常不负责任的行为。那些把具体时间说出来的庸医(“医生说我还能活六个月”),我一直想知道,他们都是谁啊?统计学是谁教的?

听到消息后,大多数病人都是一言不发(毕竟,英语里的“病人”,“patient”这个词,最初的含义之一,就是“毫无怨言地承受苦难的人”)。不管是出于自尊还是震惊,一般都是一片沉默,所以,交流的方式就变成握住病人的手。少数的一些马上就坚强起来(一般是病人的伴侣,不是本人):“我们会抗争,打败这鬼东西的,大夫。”抗争的武器各有不同,有的祈祷,有的砸钱,有的求助草药,有的输入造血干细胞。在我看来,这种坚强往往不堪一击,不切实际的乐观往往下一秒就是排山倒海的绝望。不管怎么说,面对这种手术,有战士一样的斗志总是好的。手术室里,正在腐烂的深灰色肿瘤如同毫不留情的侵略者,入侵如同丰满桃子一般而又沟回错综的人脑。我感到真切的愤怒(弄死你,你这混蛋。我往往小声咒骂)。割除肿瘤给人很大的满足感,就算我清楚那些微小的癌细胞已经在整个看起来还很健康的脑部扩散开来。不过这种几乎无法避免的复发,就等到时候再去考虑吧。一勺一勺地慢慢喂。开诚布公地与别人联结,并不意味着要一下子打开天窗把亮话全说了,而是要注意病人的接受程度,站在他们的立场,尽量引导他们走得远一些。

然而,开诚布公的联结,也是有代价的。

住院生涯第三年的一天傍晚,我遇到杰夫,血管外科的那个朋友,也和我一样,工作起来充满热情,要求很高,很专业。我们都注意到对方意志消沉并坦诚地指了出来。“你先说吧。”他说。我讲起一个孩子的死亡。因为鞋子颜色不对,被人当头一枪,但他就差一点点就能活下来了……最近遇到太多手术都无能为力的致命脑瘤,我简直把这个孩子活下去的希望当作自己的救命稻草。结果他没活下来。杰夫欲言又止,我等着他的倾诉。结果他大笑起来,朝我胳膊打了一拳,说:“嗯,我反正是学会了:要是对我自己的工作感到沮丧,就找个神经外科的聊聊,心里一下子就舒坦了。”

那天晚上我开车回家,此前我还语气轻柔地向一个妈妈解释说,她刚出生的孩子天生没有脑部,不久就会死亡。我打开了车上的收音机,NPR 正在报道加州的持续干旱。突然间,泪水就顺着脸颊滑落下来。和病人一起共度这些时刻,当然是要付出感情代价的,但也有回报啊。我没有哪一天哪一秒质疑过自己为什么选择这份工作,或者问自己到底值不值得。那是一种召唤,保卫生命的召唤,不仅仅是保卫生命,也是保卫别人的个性,甚至说保卫灵魂也不为过。这种召唤的神圣之处,是显而易见的。

我意识到,在给病人的脑部做手术之前,我必须首先了解他的思想:他的个性,他的价值观,他为了什么活着,要遭遇什么样的灾难,才能合理地终止这条生命。我是如此渴望成功,也为此付出了很大的代价,有些无法避免的失败让我感到几乎无法承受的负疚感。正是这些包袱,让行医变得神圣而完全无法想象:背负起别人的十字架,你总有时候会被重负压垮。

住院生涯进行到一半,会抽点时间来接受额外的训练。神经外科是个很特别的医学分支,光在神经外科上出色是不够的,还要成为对一切都精通的多面手。要做个好的神经外科医生,必须迎接挑战,在其他领域也出类拔萃。有时候跨界跨得很广,比如桑杰·古普塔,既是神经外科医生,又是记者。不过大多数时候,医生还是会选择和医学有关的领域。最严苛而又最能取得盛名的道路,是成为神经外科医生兼神经科学家。

住院生涯第四年,我开始在斯坦福一个实验室工作。这个实验室主要致力于基础运动神经学和神经假体技术的研发,后者能够让瘫痪的人用思维控制电脑光标或机器手臂。实验室的领导,电气工程和神经生物学的教授,也是第二代印度移民,我的同胞,大家都亲切地称他为“V”。V比我年长七岁,但我俩就像手足兄弟。他的实验室在读取大脑信号方面早已经取得世界上首屈一指的领先地位,但在V的悉心指导下,我另辟蹊径。我开始了一个相反的项目:将信号写入大脑。毕竟,要是你的机器臂无法感知握住酒杯的力度,那你会打碎很多很多的酒杯。不过,把信号写入大脑(也称“神经调控”),当然远远不止拿酒杯那么简单。如果能够控制神经放电,那么可以想见,目前很多神经学和精神科上的不治之症或棘手顽疾都能找到治愈的办法,从重度抑郁,到亨廷顿舞蹈症,到精神分裂,到妥瑞氏综合征,到强迫症……实在是有无限的可能。我先把手术放到一边,开始学习应用基因疗法的新科技,做了一系列“首开先河”的试验。

在实验室待了一年,V和我坐下来进行每周的例会。我逐渐喜欢上这样的交谈。V和我认识的其他科学家不一样,说起话来柔声细语,对人们有着深深的关爱,对临床医学也有着很深的使命感。他常常向我坦白,说希望自己也能做个外科医生。我逐渐了解到,科学,实在是最充满政治性、竞争最激烈、最你死我活的行业,处处布满了走捷径的诱惑。

而V是非常值得信任的,他总会选择脚踏实地地向前(而且常常很自谦)。大多数科学家都争先恐后地在最负盛名的期刊上发表文章,以求扬名科学界。而V则坚持说,我们唯一的职责,就是要坚定地维护科学的真实性,决不妥协。我从来没遇到过这么成功却又这么坚持善良美好人性的人。V实在是个不折不扣的完美楷模。

我面对他坐下,看见他脸上没有笑容,只有痛苦。他叹了口气,说:“我需要你马上变回一个外科医生。”

“好吧。”

“他们说我得了胰腺癌。”

“V……好吧,给我详细说说。”

他诉说了体重逐渐下降,消化不良,和最近的“预防性”CT检查。在这个阶段照CT实在太不符合标准流程了。结果发现胰脏有包块。我们讨论了接下来要怎么办,不久的将来要面对可怕的“惠普尔”手术(我告诉他“你会感觉像被卡车撞了”);哪些外科医生是这方面最顶尖的;这个病会对他的妻儿造成什么影响;还有长期缺席的话,怎么来管理这个实验室。胰腺癌的预后非常糟糕,但当然无从得知这对V来说意味着什么。

他略显踟蹰。“保罗,”他说,“你觉得我的生命有意义吗?我做了正确的选择吗?”

真是令人震惊。我眼中的道德模范在面对死亡时,竟然也会问这些问题。V的手术,化疗和放疗过程很艰难,但很成功。一年后他重返工作岗位,而我也即将回到医院继续临床工作。他的头发变得花白稀疏,眼中原本飞扬的神采也变得黯淡无光。我们最后一次每周例会时,他看着我,说:“你知道吗?从今天开始,我才感觉一切都值得。是啊,为了我的孩子我什么都愿意承受,但从今天开始,我才觉得一切痛苦都是值得的。”我们这些医生让病人经历了人间地狱般的痛苦,而我们对此的了解是多么贫乏啊。

住院生涯第六年,我又变成全职医生,只在休息日和闲暇时候才去V的实验室做研究,而这样的日子屈指可数。大多数人,甚至包括你最亲密的同事,都不太能理解神经外科住院医生是个怎么样的“黑洞”。我最喜欢的一名护士,有天一直加班到晚上十点,协助我们完成了一个难度很大、时间很长的手术。她对我说:“谢天谢地,我明天休息,你也是吗?”

“不是啊。”

“但是至少你可以晚点来上班什么的,对吧?你一般什么时候到?”

“早上六点。”

“不可能,真的吗?”

“真的啊。”

“每天都是?”

“每天都是。”

“周末也是?”

“你别问了。”

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